お問い合わせバックアップ

<$MTCustomFormBegin title="カウンセリング・お問い合わせ画面"$>

カウンセリング・求人募集のお問い合わせはこちらからお申し込みください。
入力いただいた電話番号、メールアドレスへご連絡をさせていただきます。

*は入力必須項目です。
※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
 医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

<$MTCustomFormError$>

下記の内容で送信します。よろしければ送信ボタンを押してください。

お問い合わせ・カウンセリング(初診相談)予約を頂戴いたしました。後ほどメール、または電話にてご返答させていただきます。

内容 <$MTCustomFormCheckbox tag="contents" label="内容" options=" カウンセリング相談の申し込み,求人に関する問い合わせ" cols="1"$>
お名前 <$MTCustomFormText size="30" tag="name" label="お名前" required="true"$>*必須例)山田 太郎(全角)
フリガナ <$MTCustomFormText size="30" tag="kana" label="フリガナ" required="true"$>*必須例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス <$MTCustomFormMail size="30" tag="mail_address**" label="メールアドレス" required="true"$>*必須例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) <$MTCustomFormMail size="30" tag="mail-again" label="メールアドレス(再入力)" required="true" check="mail_address**" $>*必須※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢 <$MTCustomFormDigits size="10" tag="age" label="年齢"$>歳 例)50(半角英数字)
性別 <$MTCustomFormRadio tag="sex" label="性別" options="男,女"$>
ご住所 〒<$MTCustomFormText size="10" tag="zip" label="郵便番号"$> 例)5540002(半角英数字) <$MTCustomFormTextArea tag="address" label="住所" cols="80" rows="3"$>
電話番号 <$MTCustomFormTel size="20" tag="tel" label="電話番号" required="true"$>*必須例)0664636301(半角英数字)
ご相談内容・その他 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。 <$MTCustomFormTextArea tag="content-consultation" label="ご相談内容・その他" cols="60" rows="10"$>

<$MTCustomFormSubmitButton value=" 確 認 "$>

<$MTCustomFormReeditButton value=" 修 正 "$>   <$MTCustomFormSubmitButton value=" 送 信 "$>

@name@ 様 この度は、お問い合わせいただきましてありがとうございました。 折り返し @mail_address@ または @tel@ にご連絡させていただきます。 ■お問い合わせ内容 内容:@contents@ お名前:@name@ フリガナ:@kana@ メールアドレス:@mail_address@ 年齢:@age@ 性別:@sex@ 〒:@zip@ 住所:@address@ 電話番号:@tel@ ご相談内容:@content-consultation@ ---------------------------------------------- 医療法人 中川歯科医院 〒554-0002 大阪市此花区伝法6-5-8-100 グレイス伝法1F http://nakagawa-d-c.net/ ---------------------------------------------- <$MTCustomFormEnd$>

カウンセリングをおこなっております

カウンセリングをおこなっております